IDENTITAS

  1. Nama Penyandang
  2. Jenis Kelamin
  3. Tempat Lahir
  4. Tanggal Lahir
  5. Alamat Lengkap
  6. Hubungan Pendamping dengan Penyandang

  7. Email
  8. Diagnosis

ASURANSI KESEHATAN

  1. Apakah menggunakan JKN (BPJS) sebagai asuransi kesehatan?
  2. Apakah menggunakan asuransi kesehatan selain JKN (BPJS)?

ALAT BANTU KESEHATAN

  1. Apakah ada alat bantu yang digunakan sehari-hari atau secara berkala?
  2. Apakah ada alat bantu yang digunakan sehari-hari atau secara berkala dan tidak terdapat di Indonesia?

ALAT BANTU TERAPI

  1. Apakah ada alat terapi yang digunakan secara sehari-hari atau secara berkala di rumah?
  2. Apakah ada alat terapi yang digunakan sehari-hari atau secara berkala di rumah dan tidak terdapat di Indonesia?

OBAT

  1. Apakah ada obat/ makanan khusus sebagai obat yang sulit didapatkan?
  2. Apakah obat tersebut tesedia di Indonesia?


KETERJANGKAUAN BIAYA

  1. Apakah ada alat bantu yang kurang terjangkau dari segi biaya?
  2. Apakah ada alat terapi yang kurang terjangkau dari segi biaya?
  3. Apakah ada obat atau makanan khusus sebagai obat yang kurang terjangkau dari segi biaya?

GRUP PENDUKUNG

  1. Apakah tergabung dalam komunitas pendukung sejenis Indonesia Rare Disorders?
  2. Sebutkan nama komunitas pendukung tersebut